الاسترواح الصدري Pneumothorax

الاسترواح الصدري يمكن تعريفه على أنه هو دخول الهواء إلى تجويف الغشاء البلوري pleural cavity الذي يحيط بالرئتين, والاسترواح الصدري الأولى الذاتي أو التلقائي (primary spontaneous pneumothorax (PSP يحدث عند الشخص دون وجود مرض رئوي ودون وجود حدث يولد المرض, والعديد من الأشخاص الذين يحدث لهم يكونوا مصابين بمرض رئوي تحت سريري subclinical, بمعنى أن المرض المسبب يكون موجود دون أعراض لكنه من الممكن أن يتطور لاحقا, أما الاسترواح الصدري الثانويsecondary spontaneous pneumothorax (SSP) فيحدث بسبب أنواع متعددة من أمراض الرئة, أما الاسترواح الصدري العلاجي المنشأ iatrogenic فينتج عن تدخلات للتشخيص أو العلاج تحدث بالغشاء البلوري, ويوجد نوع تسببه الجروح والكدمات سواء كانت نافذة أو غير حادة, كما يوجد نوع يسببه احتباس الهواء مما يسبب ضغط داخل التجويف البلوري tension pneumothorax


تولد المرض
السطح الداخلي للقفص الصدري (الغشاء البلوري الخارجي parietal pleura) يكون متصل بالسطح الخارجي للرئتين (الغشاء البلوري الداخلي visceral pleura) و الحيز بينهما يحتوى على كمية صغيرة من سائل يسهل الحركة lubricating fluid ويكون تحت ضغط سلبي بالمقارنة بالحويصلات الهوائية, والذي يحدد الضغط البلوري هو قوات الارتداد المتعارضة opposing recoil forces للرئتين والقفص الصدري.

وقد لوحظ أن الاسترواح الصدري الأولى يكون عند الأشخاص الطوال الصغار في السن, ويعتقد أن ذلك بسبب زيادة قوة الجز عند القمة كما يعتقد أنه يكون مصحوب بوجود فقاعات blebs تحت غشاء البلورا في قمة الرئة, ويكون المكان المحدد لتسرب الهواء من الرئة غير أكيد وغير واضح, وفحص الصدر بالمنظار بعد استنشاق هباء الفلوروسينFluorescein-enhanced autofluorescence thoracoscopy - FEAT هو طريقة جديدة لفحص أماكن تسرب الهواء, والتي تبين مواضع الخلل وهى تبدو طبيعية عند الفحص بالمنظار بالضوء العادي.

والفقاعات (والتي تسمى أحيانا بالتغيرات المشابهة للنفاخ الرئوي emphysematous-like changes) لها علاقة بحدوث الاسترواح الصدري الذاتي, والأشعة المقطعية للمرضى تبين حدوث هذه التغيرات بنفس الجهة ipsilateral عند 89% من الحالات, وعند80% بالجهة الأخرى contralatera مقارنة بنسبة 20% عند الأشخاص العاديين, وغير المدخنين المصابين بالاسترواح الصدري الذاتي يكون عندهم تغيرات بنسبة 80% مقارنة بنسبة صفر% عند الأشخاص الغير مدخنين والغير مصابين بالاسترواح الصدري الذاتي.

وبينما الأشخاص المصابين بالاسترواح الصدري لا يكون عندهم مرض واضح بالرئتين يكون أكثر من 90% منهم مدخنين, ويكون الخطر النسبي لزيادة الاسترواح الصدري كلما زاد عدد السجائر التي يتم تدخينها في اليوم, وهذا الخطر المتزايد مع زيادة عدد السجائر التي يتم تدخينها يوميا يكون ظاهر أكثر عند المدخنات من النساء.

و التهاب الرئتين وإجهاد الأكسدة oxidative stress يفترض أن لهم أهمية في تولد الاسترواح الصدري, والمدخنون الحاليون الذين لديهم خطر التعرض للاسترواح الصدري يكون عندهم عدد زائد من الخلايا الالتهابية بالممرات التنفسية الصغيرة, والدارسات التي تتم بتمرير منظار من الأنف أو الفم إلى الرئتين ثم حقن سائل وإعادة جمعه للفحص bronchoalveolar lavage على المرضى ربطت بين مدى الالتهاب مع وجود التغيرات المشابهة لنفاخ الرئة, وأحد النظريات تذكر أن هذه التغيرات تحدث بسبب تغير انحطاطي للنسيج الرئوي بين الإنزيمات ومضادات الأكسدة, وهناك تزايد في الأدلة على أن العوامل الوراثية ربما تكون مهمة في تولد العديد من حالات الاسترواح الصدري الأولي الذاتي, و الاضطرابات الوراثية التي تم ربطها بالاسترواح الصدري الأولى الذاتي تشمل متلازمة مارفان Marfan syndrome, واضطراب التمثيل الغذائي للحامض الأمينى ميثيونين homocystinuria, ومتلازمة بيرت- هوج- دووب Birt-Hogg-Dube (BHD) syndrome.

والاسترواح الصدري الثانوي يحدث في وجود مرض رئوي, وفي الأساس في وجود مرض رئوي انسدادي مزمن (chronic obstructive pulmonary disease (COPD, أو الدرن tuberculosis, أو اللحمانية sarcoidosis, أو التليف الكيسي cystic fibrosis, والأورام الخبيثة, أو التليف الرئوي الغير معروف أسبابه idiopathic pulmonary fibrosis.

والاسترواح الصدري نتيجة التدخلات الطبية يحدث عادة كمضاعفة عند استخدام إبرة الشفط عبر الصدر, أو البذل العلاجي therapeutic thoracentesis, أو عند أخذ عينة من الغشاء البلوري, أو عند إدخال قسطرة وريدية مركزية, أو أخذ عينة عبر القصبة الهوائية, أو التنفس الصناعي الآلي تحت ضغط, أو إدخال أنبوب للشعبة الهوائية اليمنى, وفى البذل العلاجي للصدر يحدث الاسترواح الصدري بنسبة 30% عندما يجرى بواسطة طبيب ليس ذو خبرة مقارنة بنسبة 4% عندما يجريه طبيب ذو خبرة.

والاسترواح الصدري الناتج من جروح نافذة بجدار الصدر أو جروح غير نافذة قد يؤدى إلى مضاعفات مثل الاسترواح الصدري الدموي hemopneumothorax, أو حدوث ناصور بين الرئة والغشاء البلوري, كما أنه من الممكن أن يسبب صمام له اتجاه واحد بالغشاء البلوري والذي يسبب تجمع الهواء وعدم خروجه مما يسبب ضغط داخل الغشاء البلوري.

أما الضغط داخل الغشاء البلوري فمن الممكن أن ينشأ في وحدة العناية المكثفة للمرضى الموضوعين على أجهزة التنفس الصناعي, ومع احتباس الهواء بالغشاء البلوري يزداد ضغط الهواء والذي يضغط على المنصف mediastinum, ويقلل رجوع الدم إلى القلب, ويقلل ضخ القلب للدم, ويسبب تقلص الرئة في نفس الناحية, والضغط على الرئة بالناحية الأخرى, ويسبب ذلك إعاقة لتبادل الغازات مما يسبب انخفاض الأكسجين بالدم hypoxemia.